アトピー性皮膚炎は、遺伝的要素によって肌のバリア機能が低下し、外部からの刺激に過敏に反応することで発症する慢性的な炎症性皮膚疾患です。肌の乾燥が非常に強く、かゆみを伴う赤い発疹が特徴的で、季節の変わり目やストレス、汗や埃などの刺激によって症状が悪化しやすいとされています。乳幼児期に発症することが多いですが、成人になってから発症するケースもあり、生涯にわたり症状の管理が必要になる場合が多いです。ガイドラインではアトピー性皮膚炎は、増悪・寛解を繰返す、かゆみのある湿疹を主病変とする疾患であり、患者の多くはアトピー素因を持つと定義されます。左右対称性にかゆみのある湿疹を慢性的に繰り返すことで診断されます。特別な採血や検査などが診断に必須なわけではありません。全ての病態が解明されたわけではありませんが、今では皮膚の生理学的異常（皮膚の乾燥とバリアー機能異常）があり、そこへ様々な刺激やアレルギー反応が加わって生じると考えられています。

アトピー性皮膚炎は、「バリア機能異常」と「免疫異常（アレルギー炎症）」、「かゆみ」の三位一体理論で説明されます（図１）。

（図１）アトピー性皮膚炎の病態 itch-scratch-cycle と 三位一体 理論

乾燥などが原因による「バリア機能低下」により、アレルギーの原因となるアレルゲンが容易に体内に侵入し、アレルギーを生じるようになります。（図２）

（図２）乾燥肌とアレルギーの獲得

角層は普段垢としておちていく層で様々な刺激から私達の皮膚を守ってくれています。アレルギーを持ち「かゆみ」が生じて、かきむしってしまう事で、皮膚が傷ついて、さらにバリアが壊れてしまいます。 そうすると、さらにアレルゲンは体内に侵入し、さらに多くの物質にアレルギーを持つようになります。この負のサイクルを繰り返すことにより、アトピーは次第に悪化していきます。

アトピー性皮膚炎の治療において、アレルギー検査は非常に重要です。検査により、患者様が日常生活で接触している可能性のあるアレルゲンを特定し、それを避けることで症状の軽減に繋げることが可能になります。

当院ではアレルギー検査として、「View39」という血液検査を行っています。View39では、食物アレルギーやハウスダスト、花粉など、様々なアレルゲンを調べることができ、日本人に多いアレルギー原因物質ベスト39を対象にした検査となっています。

※検査結果は約2週間後となります

最も基本的で大事なことなのですが、最も難しいことだと思います。アトピーの人は血液検査を行うと、8－9割の方々でハウスダストやダニにアレルギーを持っていることが分かっています。しっかり掃除をしてホコリやダニをある程度は除去できても、完全に除去するのは難しいです。自分が何にアレルギーがあるのかをある程度把握しておき、できる範囲で除去したり、避けたりするのが現実的なところです。幼少期より、できる限り保湿をして、皮膚のバリア機能を回復して、アレルギーを持たせないようにすることでアトピーの悪化を防ぐことができます。またアレルギー以外でも刺激という概念があります。私も昔から化学繊維の衣類を着るとチクチクしたり、汗の乾きが悪いことでアトピーが悪化しました。また汗をかいてそのままにしておくと汗は刺激物になることも分かっています。なるべく綿100％の衣類を着て、汗をかいたらなるべく早くシャワーを浴び、その後塗り薬を塗るということを意識しています。

乾燥肌をはじめとするバリア機能の低下状態において、ヒトはアレルギーを獲得しやすくなります。乾いてひび割れた皮膚はアレルゲンが侵入する隙間が多く存在します。 アレルギー獲得の予防のため、幼少期からの継続した保湿は、アトピーと付き合っていく上でも最も大事な予防・治療になります。保湿のタイミングもお風呂上り５分以内が目標です。保湿をしないとお風呂上がりの湿った皮膚からどんどん水分が逃げていきます。お風呂上り１時間後にはお風呂前より皮膚の水分が失われていることが分かっています。

子供のアトピー患者さんで十分に保湿され、ステロイド軟膏で湿疹がコントロールされた子達のアトピーが治っていくのをよく見ます。冬はヒルドイドソフト軟膏やヘパリン油性軟膏などのしっかりした保湿、夏はヒルドイドローションやヘパリンローションなどのさっぱりした保湿薬を患者様の使用感を聞きながら処方します。しかし保湿と簡単に言いますが、子供はお風呂上りに保湿をしようと塗り薬を塗ると嫌がります。薬がべたべたするーと逃げ回ります。親御さんとしては大変だと思いますが、頑張って塗ってあげてください。中学生くらいになると自分の外見に興味が湧いてくるのか、自身でしっかり塗ってくれる子も多いです。私も40年程度毎日塗り薬を塗っています。面倒ですが、自分の皮膚のためと思い頑張って塗っています。一緒にアトピーをなおしていきましょう。

アトピー治療の基本ですが、ここ数年でステロイド以外の外用剤も登場しています。ステロイドでないのにステロイドと同程度の抗炎症作用があり、すごく良い時代になったと思います。 ステロイドを含め、外用剤をご紹介したいと思います。よく保湿剤とステロイドどちらを先に塗ればいいですかという質問を受けます。実はこれに決まりはなく先生方によって考え方が違います。私は保湿剤を先に塗ってから、外用剤を重ね塗りするのが好きです。

a)ステロイド外用剤

1952年に登場して以来、その優れた抗炎症作用により、多くの人を助けてきた外用剤のエースです。その圧倒的な切れ味と使いやすさによって、今も治療の第1選択薬です。その強さによって５段階に分かれ、デルモベート軟膏、アンテベート、リンデロンVG、リドメックスなど約30種類以上の外用剤があります。

ステロイドは非常に良い薬です。しかしステロイドには多く勘違いされていることがあるのも事実です。代表的なのは色素沈着です。ステロイド軟膏に皮膚を黒くする作用はありません。患者様に説明しても、『でも実際塗ったら黒くなった』と言われます。ニキビやケガでも炎症を起こして赤くなった皮膚はメラニンが産生され黒くなります。ステロイドで黒くなるのではなく、炎症を起こした皮膚が黒くなっているだけであり、ステロイドは濡れ衣です。むしろステロイドで早く炎症を抑えるほうが皮膚の色素沈着を防ぎます。一度塗ったらやめられなくなることもありませんし、光線過敏や体内に蓄積することもありません。顔が丸くなったり、太るというのはステロイドの内服薬で起こる話であり、塗り薬ではほぼ起きません。ステロイド以外の塗り薬がでたとお話しましたが、今もステロイドは絶対的エースであり、私も週に４－５回はステロイドを塗らないとかゆみが落ち着きません。ステロイドは怖い薬ではありませんし、私自身ステロイドがあったから、アトピーと付き合い生きていくことができたと感謝しています。ステロイドのない江戸時代に生まれていたら生きていけなかったと思います。

最近のトピックとしてステロイドをしっかりと塗って症状を落ち着かせた後、保湿剤は続けつつ、週に数回ステロイドを使用するというプロアクティブ療法が推奨されています。

ステロイドは、リアクティブ療法とプロアクティブ療法という塗り方があります。

リアクティブ療法
よくなるまでステロイドを塗って、よくなったらステロイドを塗るのをやめる。悪化したら、またステロイドを塗る方法です。これは増悪の波が大きく皮膚にダメージや傷が残りやすくあまりお勧めしません。しかし忙しい人などはついついこの療法になってしまいます。

プロアクティブ療法
よくなってステロイドを塗るのをやめると、すぐにまた悪化してしまう人のためにドイツで開発された方法です。具体的には、症状が良くなった後もステロイドを塗るのをやめずに、3日に１回程度、症状が落ち着いている皮膚にもステロイドを塗り続ける方法です（図３）。

私の最近の塗り方としては後に説明するコレクチム軟膏（デルゴシチニブ）とモイゼルト軟膏（ジファミラスト）を毎日使い続け、悪化している部位や炎症がくすぶっている部位にステロイドを使用しています。アトピーの方は感覚的に分かると思いますが、綺麗にみえる皮膚でも小さな炎症があり、かゆみが疼いている感覚があると思います。『あと少しでここが悪化してくるな』というのが分かると思います。そういった際の皮膚の下には炎症細胞が集まってきており、噴火前の火山のような状況です。プロアクティブ療法ではそういった部位にも早期にステロイドを塗り炎症を抑えることで火山の噴火を未然に防ぐことができます。

リアクティブ療法

プロアクティブ療法

（図3）

b)プロトピック軟膏（タクロリムス）

1999年にアトピー性皮膚炎に適応をとった免疫抑制剤の外用剤で、40年以上ステロイド外用剤しか治療薬のなかったアトピー性皮膚炎に新しい光をもたらしてくれた塗り薬です。
カルシニューリンという炎症伝達物質をブロックして、免疫細胞の動きが活発になるのを防ぎます。
私も今もプロトピックを顔に使用しています。プロトピックをうまく導入できた患者は実年齢より若くみえ、肌が光っている印象があります。しかし導入が難しく使用開始時は唐辛子を皮膚に塗られたようなヒリヒリ感が２週間程度あります。ここを乗り越えればプロトピックは素晴らしい薬なのですが、このヒリヒリ感は想像以上に不快感がきつく私も学生時代に４回程度使用を断念したほどです。その後に導入が成功し今も毎日使っています。患者様にもよく使用しましたが、後述する新薬剤：コレクチム軟膏とモイゼルト軟膏により少し活躍の機会が減りました。

c)コレクチム軟膏（デルゴシチニブ）

2021年に登場したJAK阻害薬の外用剤です。
JAK（ヤヌスキナーゼ）という酵素の働きを抑えて、炎症反応を抑えます。
ステロイドに比べると効果はやや弱めな印象ですが、ステロイドのような副作用がなく、安全に長期的に使える可能性のあるお薬で、皮膚の症状が落ち着いた後も定期的に塗ることで悪化を防いでくれます。私の立ち位置としては、かゆみにすごく効果のある印象で、ステロイドでは抑えきれなかったかゆみに著効します。目の上にも遠慮なく使えるため、花粉症の時期にも活躍してくれます。

d)モイゼルト軟膏（ジファミラスト）

2022年に登場したPDE4阻害剤という新しい外用剤です。
PDE4（ホスホジエステラーゼ4）という酵素の働きを抑えて、炎症の原因となる伝達物質（サイトカイン）の生成を抑えます。軽度から中等度のアトピー性皮膚炎に使用され、皮膚のバリア機能を改善します。
コレクチム同様、ステロイドのような副作用がなく、安全に長期的に使える可能性のあるお薬で、定期的に塗ることで悪化を防いでくれます。中に入っているサラシミツロウという成分の効果かもしれませんが、皮膚を非常にしっとりとなめらかにしてくれる印象です。ステロイドを長期に塗ると皮膚が薄くなることがありますが、モイゼルト軟膏を使うことで肌のもっちり感がよみがえってくる印象です。潜在的な炎症にも効果があり、非常に優秀な保湿剤としても使えます。

紫外線療法（エキシマライト）は、特定の波長（308nm）の紫外線を利用し、アトピー性皮膚炎における皮膚の炎症やかゆみといった症状の軽減が期待できる治療方法です。 紫外線が皮膚の深部にまで到達し、炎症を引き起こしている免疫細胞に作用することで、症状を緩和し、皮膚の状態の改善が可能になります。

蕁麻疹に主に用いられる薬ですが、かゆみを止める目的でアトピー性皮膚炎のサブ治療としてもよく使用します。ヒスタミンの作用をブロックし、かゆみや発疹を緩和します。ビラノア（一般名：ビラスチン）、デザレックス（一般名：デスロラタジン）、アレグラ（一般名；フェキソフェナジン）、アレロック（一般名：オロパタジン）などを処方し、服用回数・眠気・効果等をみながら調整します。

2018年に登場した抗IL-4/IL-13レセプター抗体で、既存の外用治療をおこなっても改善しない中等症以上のアトピー性皮膚炎に適応があります。この薬の登場により、なかなか良くならなかったアトピーが寛解に至る方が飛躍的に増えました。アトピーを主に起こすIL-4/IL-13という炎症性サイトカインをブロックすることにより、体の中で起きるアレルギーの反応を止めてしまう薬になります。副作用も少なく、安全性が高い薬です。アトピーのほかに結節性痒疹や蕁麻疹にも適応が追加されました。2023年からは生後6ヵ月以上の小児のアトピー性皮膚炎の適応が承認されました。生後6ヶ月から大人までアトピー性皮膚炎に適応を有する生物学的製剤となります。しかしデメリットとしては注射であり痛いこと、ある程度継続する必要があること、医療費が高額になるため、高額医療費や付加給付の適応になることがあります。
成人では２週間に１回注射します（小児には体重によって４週間隔と２週間隔があります）。

2022年に登場した抗IL-31抗体で、中等症以上のアトピー性皮膚炎に適応があります。IL-31は、ヒト体内において、最もかゆみに関わるとされるサイトカインで、かゆみに対して、劇的な改善効果が期待されます。ただし、湿疹を治すわけではないので、外用治療の併用が必須になります。非アレルギー性のアトピー性皮膚炎に良い適応と考えます。デュピクセントと同じく、副作用がほとんどなく、安全性の高い薬です。
4週間に1回注射します。

2020年のオルミエントから始まり、2021年リンヴォック、サイバインコと３剤のJAK阻害薬がアトピー性皮膚炎に保険適応をとりました。アトピーも含め、さまざまな炎症は、JAK-STAT経路と呼ばれるシグナル伝達経路を伝って引き起こされます。先ほど出てきたIL-4/IL-13のシグナルも主にこのJAK-STAT経路を介して炎症が伝わっていきます。JAK阻害薬は、この経路を阻害するお薬です。メリットは、速効性があること、経口内服薬であること、12歳以上の小児にも適応があることです。デメリットは高額、感染症の事前検査、定期的な血液検査、少ない頻度で重篤な副作用があることなどがあります。必要時は兵庫医科大学病院などの連携施設に紹介することがあります。

a)オルミエント（バリシチニブ）

2020年にアトピー性皮膚炎に適応をとったJAK1,2阻害薬です。オルミエントは円形脱毛症にも保険適応をとりました。これまでステロイドを飲むか注射するしか治療法がなかった重症の円形脱毛症に初めて光を照らしてくれたお薬です。
２歳以上の小児から使用できます。１日１回の飲み薬です。

b)リンヴォック（ウパダシチニブ）

2021年にアトピー性皮膚炎に適応をとったJAK1阻害薬です。治験のデータでは、デュピクセントよりも良い結果を残しています。12歳以上で使用可能です。
１日１回の飲み薬です。

c)サイバインコ（アブロシチニブ）

2021年末にアトピー性皮膚炎に適応をとったJAK1阻害薬です。こちらも治験のデータは良いデータを残しています。12歳以上で使用可能です。
１日１回の飲み薬です。
50mg、100mg、200mgと規格が多く、症状に合わせて増・減量がしやすいのが特徴です。

2008年にアトピー性皮膚炎に適応をとった免疫抑制薬（カルシニューリン阻害薬）です。リンパ球（とくにヘルパーT細胞）に特異的に作用し、免疫・炎症を抑えることでアトピーの炎症を抑えます。2008年にアトピー性皮膚炎に保険適応をとり、長期的な全身療法の始まりとなった薬です。夏の悪化時のみ飲むなど短期的な使用もできるため、比較的使いやすく切れ味のよい薬です。年単位の長期的な使用では、血圧上昇や腎機能障害などの副作用があるため、高齢の方への使用は注意が必要なお薬です。私もかゆくて眠れない日にたまに飲みますが、胸やけをするのが少し辛いですが、速効性があり重宝してます。

古くからある経口ステロイド剤です。短期的には副作用の心配がそれほどなく、優れた抗炎症作用を持ちます。長期で継続すると副作用がでてくるため、急激な悪化や症状がひどい時などに一時的に投与します。私はどうしてもかゆい日にプレドニンもたまに飲みますが、少しテンションがあがり眠りにくいですが、やはり速効性があり良く効くお薬です。